Onurğa əməliyyatı ilə əldə ediləcək iki əsas məqsəd var; Sıxılmış sinir köklərini və onurğa beynini azad etmək və ağrılı oynaqları sabitləşdirmək, yəni onları hərəkətsizləşdirmək. Təəssüf ki, onurğa və ya bel əməliyyatından sonra xəstələrin ağrıları tam aradan qalxmaya bilər. Əsas məqsəd əməliyyatdan əvvəl bel ağrısının səbəblərini müəyyən etmək olmalıdır.
Bel əməliyyatlarının uğursuz olmasının və xəstələrin ağrılarının davam etməsinin ən əhəmiyyətli səbəbi ağrıya səbəb olan faktiki xəstəliyin tanınıb müalicə oluna bilməməsidir.
Bəzi bel əməliyyatlarından sonra xəstənin şikayətlərinin keçib-keçməyəcəyini proqnozlaşdırmaq mümkündür. Misal üçün; Ayaq ağrısına səbəb olan disk yırtığı mikrocərrahiyyə ilə müalicə olunarsa, xəstənin ayaq ağrılarının keçəcəyini təxmin edə bilərik. Bununla belə, bel ağrısı olan bir xəstədə yırtıq disk üçün diskektomiya əməliyyatı çox vaxt uğursuz olur.
Spondilolistez (belin sürüşməsi) pozğunluğuna görə onurğanın birləşdirilməsi (onurğanın donması) əməliyyatından sonra xəstənin şikayətlərinin yaxşılaşacağını gözləmək də mümkündür. Bununla belə, bel bölgəsində çox səviyyəli degenerativ disk xəstəliyi olan xəstələrdə, ağrıları azaltmaq üçün tətbiq oluna bilən füzyon əməliyyatından sonra xəstənin ağrıda yaxşılaşma gözləntiləri daha az olacaq.
Bu səbəblə əməliyyatdan sonra uğurlu nəticə əldə etmək üçün əsas addım, əməliyyatdan əvvəl narahatlığı çox yaxşı təsbit etmək və ən uyğun müalicə və əməliyyatı tətbiq etmək olmalıdır.
Uğursuz bel əməliyyatının və ya əməliyyatdan sonra davam edən ağrının digər səbəbləri ola bilər:
Füzyon əməliyyatı ilə bağlı problemlər (birləşməmə, vint və çubuqların qırılması, cərrahi əməliyyat sahəsinin yuxarı və aşağı səviyyələrində xəstəliyin təkrarlanması)
Bel nahiyəsinin dekompressiya cərrahiyyəsi ilə bağlı problemlər (kanalın daralması və yırtıqların təkrarlanması, əməliyyat zamanı sinir kökünün yetərincə rahatlaya bilməməsi, cərrahiyyə qərarının gecikməsi nəticəsində sinir kökünün zədələnməsi, əməliyyat zamanı sinir kökünün zədələnməsi )
Çapıq toxuması ilə bağlı problemlər (sinir kökləri ətrafında çapıq toxumasının əmələ gəlməsi)
Əməliyyatdan sonra reabilitasiyanın olmaması
DİAQNOZ
Davam edən bel ağrısının səbəbini aşkar etmək üçün bir çox diaqnostik üsuldan istifadə edilə bilər. Anamnez və fiziki müayinə ilk addımdır. Düz rentgenoqrafiyadan əlavə, dinamik rentgenoqrafiya, kompüter tomoqrafiyası və MRT, diskoqramma, inyeksiya və sinir keçiriciliyi tədqiqatları da diaqnozda kömək edə bilər.
Xüsusilə müalicənin planlaşdırılması mərhələsində xəstənin psixoloji qiymətləndirilməsi də vacibdir. İş yerindən, iqtisadi narahatlıqlardan və ailə səbəblərindən yarana biləcək bəzi psixoloji amillər pis nəticələrə səbəb ola bilər.
Uğursuz bel əməliyyatı və ya əməliyyatdan sonra davam edən ağrıların səbəblərini qısaca ümumiləşdirsək;
ƏMƏLİYYATDAN SONRA
Bel ağrısı və onurğanın qeyri-stabilliyi səbəbiylə edilən bel əməliyyatlarından sonra sümük birləşmələri ilə xəstənin ağrı şikayətlərinin azalması və həlli arasında sıx əlaqə vardır. Sümük birləşməsi olmayan, istifadə olunan vint və çubuqları qırmadan və ya gevşetmədən onurğa sütununda sabitliyi qoruyan xəstələrdə əməliyyatdan sonra bir müddət bel ağrılarında rahatlama müşahidə edilə bilər. Əksər xəstələrdə onurğada sabitliyə nail olmaq sümük birləşməsinə nail olmaqdan daha vacibdir. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə bir çox xəstələrdə onurğa birləşməsinin olub olmadığını söyləmək çətin ola bilər. Ümumiyyətlə, yaxşı birləşməni müşahidə etmək üçün ən azı 3 ay gözləmək lazımdır. Bəzi xəstələrdə bu müddət 1 ilə qədər uzana bilər. Bu səbəbdən, onurğa cərrahlarının əksəriyyəti yeni bir əməliyyat tövsiyə etməzdən əvvəl ən azı 1 il gözləməyi seçə bilər. Vintlərin və çubuqların qırıldığı və ya istifadə edilən vintlərin boşaldığı əlamətləri olan xəstələrdə əməliyyata daha erkən qərar verilə bilər.
İMPLANT UĞURSUZLUĞU
Onurğanın sağalma prosesi zamanı onurğaya kifayət qədər dəstək verilməzsə, birləşmə baş verə bilməz. Bu səbəbdən dayaq üçün vintlər və çubuqlar, qəfəslər və sümük dayaqları istifadə edilə bilər. Bununla belə, digər metallarda olduğu kimi, istifadə olunan vintlərdə və çubuqlarda da qırılma və ya boşalma baş verə bilər. Kürək əməliyyatından sonra erkən dövrdə vint və çubuqların sıradan çıxması onurğanın qeyri-stabil olduğunun göstəricisidir. Nə qədər çox onurğa seqmenti əməliyyat edilərsə və xəstə nə qədər ağır olarsa, implantın uğursuzluq ehtimalı bir o qədər çox olar.
QONŞU SEQMENT XƏSTƏLİYİ
Xəstələr onurğa əməliyyatından illər sonra təkrarlanan bel ağrısı ilə qarşılaşa bilərlər. Bu, müvəffəqiyyətlə birləşdirilmiş seqmentin yuxarı və ya aşağı səviyyəsində xəstəliyin təkrarlanması ilə bağlı ola bilər. Bu vəziyyət 2 səviyyəli füzyon keçirən gənc xəstələrdə daha çox rast gəlinir.
Lomber dekompressiya əməliyyatlarından (diskektomiya, mikrodiskektomiya, laminektomiya) sonra sinir kökünün sağalması uzun müddət çəkə bilər. Bel əməliyyatının müvəffəqiyyəti ilk 3 ay ərzində tam olaraq qiymətləndirilə bilməz və bu müddət tətbiq edilən cərrahi metodun uğursuz və ya uğurlu olduğunu qiymətləndirmək üçün çox erkən olacaq. Əgər xəstələrdə əməliyyatdan sonra ilk 3 ay ərzində yaxşılaşma müşahidə olunarsa, zamanla daha da yaxşılaşma gözlənilə bilər. Dekompressiya əməliyyatından sonra ilk 3 ay ərzində heç bir yaxşılaşma olmazsa, bel əməliyyatının uğursuz olduğu güman edilir və uğursuzluğun səbəbini anlamaq üçün əlavə araşdırma tələb olunur. Dekompressiyadan sonra xəstələrin ayaq ağrısı adətən erkən yox olur. Lakin xəstələrin 10-20%-də sinir köklərinin sağalması davam etdiyi üçün ağrı bir müddət davam edəcək. Bəzi hallarda bel əməliyyatı zamanı sinir kökləri ətrafında yaranan ödem səbəbiylə ağrı daha da güclənə bilər.
Bəzi xəstələrdə uyuşma və zəifliyin yaxşılaşması çox daha uzun sürə bilər və bu müddət 1 ilə qədər davam edə bilər. Şikayətlər 1 ildən çox davam edərsə, sinir zədələnməsinin qalıcı olduğu və sağalma ehtimalının az olduğu qənaətinə gəlmək olar.
DEKOMPRESYON CƏRRAHİYYƏSİNDƏN SONRA TEKRAR EDƏN STENIS VƏ YIRTIQLAR
Lomber laminektomiyadan sonra illər sonra yenidən eyni səviyyədə daralma baş verə bilər və ya fərqli səviyyədə daralma meydana gələ bilər, bu da bel və ayaq ağrılarına səbəb ola bilər. Əməliyyatdan sonra ağrı yox olsa da, təkrarlayan disk yırtığı səbəbiylə yeni və ani ağrılar ola bilər. Təkrarlayan disk yırtığı daha əvvəl əməliyyat olunmuş xəstələrin 5-10%-də baş verə bilər və tez-tez bel əməliyyatından sonra ilk 3 ayda müşahidə olunur.
BEL DEKOMPRESSİYA CƏRRAHİYYƏSİNDƏN SONRA TEXNİKİ PROBLEMLƏR
Əməliyyatdan sonra davamlı ağrıya səbəb ola biləcək üç əsas texniki problem ola bilər: Gözdən qaçan bir sümük və ya disk parçası hələ də siniri sıxışdıra bilər. Ola bilsin ki, bel əməliyyatı səhv səviyyədə aparılıb Sinir kökünün parçalanması əlavə travmaya səbəb ola bilər. Disktomiya zamanı sinir zədələnməsi nadir haldır və 1/1000 nisbətində bildirilir. Sinir kökünün zədələnməsi baş verdikdə, stimullaşdırdığı əzələ qrupunda yeni zəifliklə yanaşı qalıcı nevroloji zədələnmə də baş verə bilər. Bu dövrdə EMQ müayinəsi sinir zədələnməsini və ya sağalmasını göstərmək üçün faydalı ola bilər. Bəzən sinir kökünün dekompressiyası iltihabı artıra bilər, bu da xəstələrin müvəqqəti olaraq daha çox ağrı hiss etməsinə səbəb olur.
ƏMƏLİYYAT ƏSASINDA SİNİR KÖKÜNÜN RAHATLANMAMASI
Sinir kökünün cərrahi dekompressiyası həmişə uğurlu olmaya bilər və kökün bir hissəsi hələ də təzyiq altında və ilişibsə, ağrı davam edə bilər. Bu vəziyyətdə, adətən əməliyyatdan sonra ağrıdan dərhal rahatlama olmayacaq və əməliyyatdan sonrakı görüntüləmə tədqiqatları təzyiqin davam etdiyini göstərə bilər.
Çapıq toxumasının əmələ gəlməsi sağalma prosesinin bir hissəsidir. Çapıq toxuması adətən ağrıya səbəb olmur. Nadir hallarda ağrının epidural fibroz adlanan bel sinir kökünün ətrafında əmələ gələn yapışmalara görə meydana gəldiyi düşünülür. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə uzanan məşqlər sinir kökü ətrafında çapıq toxumasının əmələ gəlməsini azaltmağa kömək edə bilər.
BEL ƏMƏLİYYATINDAN SONRA çapıq toxumasının əmələ gəlməsi
Arxa əməliyyatdan sonra bütün xəstələrdə cərrahi yara çapıq toxuması ilə sağalır. Əslində, çapıq toxuması, ehtimal ki, nadir hallarda əməliyyatdan sonra ağrıya səbəb olacaqdır. Xüsusilə əməliyyatdan sonrakı ağrıları əməliyyatdan əvvəlki ağrılarına bənzəyən xəstələrdə bu klinik mənzərəyə səbəb olan çapıq toxumasının ehtimalı çox aşağıdır. Lomber diskektomiya və ya dekompressiyadan sonra ilkin olaraq yüngülləşən xəstədə əməliyyatdan 6-12 həftə sonra təkrarlanan ağrılar əmələ gəlirsə, şikayətin səbəbi epidural fibroz (çapıq toxuması) ola bilər. Əməliyyatdan illər sonra yaranan ağrı və ya əməliyyatdan sonra davam edən və heç vaxt keçməyən ağrılar çapıq toxumasından qaynaqlanmır. Əməliyyatdan əvvəl düzgün diaqnoz qoyulmadan qeyri-adekvat cərrahiyyə və qeyri-adekvat post-cərrahi reabilitasiya davam edən bel ağrısının ən əhəmiyyətli iki səbəbidir. Arxa əməliyyatından sonra sağalma müddətləri aylar çəkə bilər və yaxşı nəticələr əldə etmək üçün uzanma və gücləndirmə kimi əməliyyatdan sonrakı məşq proqramları çox vacibdir. Ümumiyyətlə, bel əməliyyatı nə qədər ağır olarsa və xəstənin əməliyyatdan əvvəl şikayətləri nə qədər uzun olarsa, əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya bir o qədər uzun və çətin olar.
ƏMƏLİYYATDAN SONRA KEÇMƏYƏN AĞRILARIN DİGƏR SƏBƏBLƏRİ
Bel əməliyyatından sonra davamlı ağrılar olduqda, digər səbəblər araşdırılmalıdır. Məsələn, disk yırtığı nəticəsində yaranan L5 sinir kökünün sıxılması səbəbiylə əməliyyat olunan xəstədə hələ də fiziki müalicə ola bilər, lakin hələ də ağrıları var, bu halda piriformis sindromu da nəzərə alınmalıdır. L5 sinir kökündəki təzyiqin aradan qaldırılması radikulopatiyanı aradan qaldıra bilər, lakin xəstə hələ də piriformis sindromu səbəbiylə əzələ spazmı səbəbiylə itburnu ağrılarından şikayət edə bilər. Bu vəziyyət müalicə olunmasa, xəstənin şikayətləri yaxşılaşmayacaq.
ƏMƏLİYYATDAN SONRA REABİLİTASİYA
Onurğa əməliyyatından sonra izləmə və reabilitasiya çox vacibdir. Əməliyyatdan sonra sağalmaq üçün gözlənilən müddət ərzində ağrı davam edərsə, yeni bir lezyon olub olmadığını müəyyən etmək və ya xəstənin ağrısına səbəb ola biləcək başqa bir prosesin olub olmadığını araşdırmaq lazımdır. Uğursuzluq sindromunda hər bir xəstə fərqlidir, ona görə də diaqnoz və müalicə üsulları xəstəyə xas olmalıdır.
MÜALİCƏ
İlkin Mexanik Ayaq Ağrısının Müalicəsi
Əksər xəstələrdə analjezik və qeyri-steroid antiinflamatuar dərman müalicəsi kifayət ola bilər. Onurğa stenozu varsa, epidural infiltrasiya faydalı ola bilər. Foraminal stenoz varsa, KT ilə idarə olunan analjeziklər və steroid inyeksiyaları simptomları azalda bilər. Əgər xəstə inyeksiyadan fayda görmürsə, xəstənin şikayətləri foraminal daralma ilə bağlı deyil və ya ağrı nöropatik xarakter daşıya bilər. Bu vəziyyətdə cərrahi müalicə uğursuz olacaq.
Şikayətləri azaltmaq və reabilitasiya məqsədilə fiziki terapiya tətbiq oluna bilər.
Neyromodulyasiya təkrar əməliyyatların uğursuz olduğu hallarda faydalı ola bilər, lakin mexaniki ağrılarda o qədər də uğurlu deyil. Neyromodulyasiya cəhdləri uğursuz olarsa, opioidlər sistemli şəkildə istifadə edilə bilər.
İlkin Bel Ağrısı Müalicəsi
Ağrı əvvəllər əməliyyat edilmiş bölgədən və ya yuxarı və ya aşağı bitişik bölgələrdən yarana bilər. Qonşu seqmentdən yaranan ağrı diskogen ağrı, apofiz oynaq ağrısı və ya sakroiliak oynaqdan yaranan ağrı ola bilər. Ağrının mənbəyi MRT, sintiqrafiya və tez-tez diaqnostik məqsədlər üçün inyeksiya ilə lokallaşdırıla bilər.
Müalicə üçün ilk növbədə NSAİİlər, inyeksiya müalicəsi və fiziki müalicə kifayət ola bilər. Bu müalicələrin nəticəsiz qaldığı hallarda digər müalicə üsullarından istifadə edilə bilər.
Disklə əlaqəli və ya apofiz oynaqları ilə əlaqəli ağrılarda şikayətlər o qədər davamlı ola bilər ki, bəzən cərrahi müdaxilə tələb oluna bilər. Ən uyğun göstəricilər tək və ya iki səviyyəli degenerasiyalar, müsbət diskoqrafiya olan hallar və MRT-də Modic degenerasiyası olan hallardır.
Qeyri-sabitlik nəticəsində yaranan dözülməz ağrı əməliyyatdan da faydalanır. Sümük birləşməsinin olmadığı uğursuz bel əməliyyatlarında təkrar əməliyyat tələb oluna bilər, lakin nəticələr ümumiyyətlə çox yaxşı deyil.
Təkrar cərrahiyyə tələb olunmursa və ya ağrıları azaltmırsa, onurğa beyni stimullaşdırılması nəzərdə tutula bilər. Digər müalicə variantları sistemli opioid istifadəsi və ya intratekal morfin tətbiqidir.
NƏTİCƏ
Xüsusilə uğursuz bel əməliyyatından sonra uzun müddət davam edən bel və ayaq ağrıları çox ciddi müalicə problemi yaradır. Ancaq əksər xəstələrdə yaxşı nəticələr əldə edilə bilər.
Müalicə zamanı ağrının növünü düzgün tanımaq çox vacibdir. Dəqiq anamnez və düzgün aparılan fiziki müayinə ilə xəstəyə ən uyğun müalicəni təyin etmək mümkündür.
Təkrarlanan əməliyyatlar çox vaxt uğursuz olur və mexaniki ağrılar zamanı narahatlığı dəqiq müəyyən etmək olarsa çox faydalı ola bilər. Neyromodulyator terapiya nöropatik ağrı üçün yaxşı seçim ola bilər.
